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OS PRINCIPAIS SINTOMAS QUE TRATAMOS
A maioria dos nossos doentes tem, pelo menos, dois ou mais sintomas
- Frequência / Urgência / Hesitação Urinárias
- Dor quando Sentado
- Dor Rectal / Perineal
- Dor Genital
- Dor Durante ou Após o Qualidade de Vida Acto Sexual
- Dor ou Alívio Após Defecação
- Dor na Região Inferior do Abdómen
- Dor na região do Cóccix/ Lombalgia
- Stress Pode Convencionais Não Ajudam
- Os Exames Médicos Aumentar a Dor
- Os Banhos Quentes ou o Calor Ajudam
- Depressão / Ansiedade qu0anto aos sintomas
- Os Sintomas Reduzem a Não Detetam Nenhuma Doença
CISTITE INTERSTICIAL (CI)
O PROTOCOLO DE WISE-ANDERSON (PROTOCOLO STANFORD) E O TRATAMENTO DOS SINTOMAS DE CISTITE INTERSTICIAL (CI)
Estima-se que, nos EU, 700.000 a 4.000.000 de pessoas (cerca de 90% das quais são mulheres) tenham diagnóstico de cistite intersticial (CI), um diagnóstico tradicionalmente relacionado com inflamação e/ou úlcera da bexiga, situação em que há uma redução da capacidade da bexiga para reter a urina. Verificámos que as condições de muitos doentes com diagnóstico de CI melhoraram significativamente quando implementaram o Protocolo de Wise-Anderson.
CISTITE INTERSTICIAL (CI): UM DIAGNÓSTICO CONTROVERSO
A cistite intersticial é um diagnóstico controverso para vários médicos. Na nossa clínica, verificámos que, em muitos dos nossos doentes com diagnóstico de CI, os sintomas melhoraram significativamente sem terem que fazer qualquer tratamento para a bexiga. O diagnóstico de muitos doentes foi estabelecido sem ter sido feito um exame da bexiga, realizando apenas exames que são controversos.
Entre os tratamentos mais eficazes para a cistite intersticial
encontra-se a fisioterapia do pavimento pélvico. No Journal of Urology, Volume 182, Nº 2, Agosto 2009, Páginas 570–580, Mary Pat Fitzgeral e Rodney Anderson referem:
Foram selecionados aleatoriamente 23 homens (49%) e 24 mulheres (51%) durante um período de 6 meses. Dos doentes, 24 (51%) foram selecionados aleatoriamente para massagem terapêutica global, 23 (49%) para fisioterapia miofascial e 44 (94%) completaram o estudo. A adesão do terapeuta aos protocolos de tratamento foi excelente. A taxa de resposta global de avaliação da resposta de 57% observada no grupo de fisioteapia miofascial foi significativamente mais elevada que a taxa de 21% observada no grupo de tratamento que realizou masssagem terapêutica global (p = 0,03).
Conclusões: Analisámos a viabilidade de realizar um ensaio exaustivo dos métodos de fisioterapia e os achados preliminares de um efeito benéfico da fisioterapia miofascial justificam um estudo mais profundo.
A CISTITE INTERSTICIAL PODE SER CONFUNDIDA COM DISFUNÇÃO DO PAVIMENTO PÉLVICO
A cistite intersticial, quando existe, pode ser efetivamente uma disfunção do pavimento pélvico. Verificámos, com frequência, que muitos doentes com diagnóstico de CI melhoravam significativamente com a implementação do nosso protocolo. Se bem que não tenhamos estudado doentes com diagnóstico de CI especificamente, sabemos que a ansiedade e a excitação emocional são características cruciais de doentes com diagnóstico de CI e acreditamos que o nosso protocolo, que tem como objectivo principal reduzir a excitação do sistema nervoso, pode ter um benefício crucial para estes doentes.
Hanno discute as questões da ansiedade e da comorbilidade de saúde mental no seu artigo intitulado “Síndrome de Bexiga Dolorosa/Cistite Intersticial e Doenças Relacionadas” disponível em elsevierhealth.co.uk, em 2007;
“Há uma elevada incidência de comorbilidades associadas, nomeadamente depressão, dor crónica, ansiedade e a saúde mental global (Michael e colab. 2000: Rothrock e colab. 2002: Hanno, Baranowski, Fall e colab. 2005)”
Alguns investigadores colocam a hipótese da inflamação da bexiga ser uma consequência de inflamação neurogénica, em resposta a uma vigilância contínua dos músculos pélvicos.
LOCAIS DE DOR ASSOCIADA A CISTITE INTERSTICIAL
Num inquérito recente realizado por médicos a 264 mulheres com CI na Universidade de Maryland e na Universidade Johns Hopkins, verificou-se que os respondedores eram bastante precisos na identificação dos múltiplos locais de dor, sendo as sensações de dor descritas como ‘latejamento, sensibilidade, perfuração ou dor.’ No que se refere aos locais de dor genital, esta foi descrita como uma ‘sensação de ardor, de picadas e intensa’. A ordem pela qual os locais de dor foram mais frequentemente notificados foi a seguinte: regiões suprapúbica (acima do osso púbico), uretral e genital, seguidas de outras localizações não-genitourinárias. Foi referido um agravamento da dor suprapúbica e uretral com o enchimento da bexiga ou antes da micção, em 50%, ou mais, das mulheres embora este sintoma também possa ocorrer em doentes com cistite não-intersticial. Aproximadamente 80% dos respondedores do inquérito também indicaram um agravamento da dor nestas áreas após o consumo de determinados alimentos e bebidas, conforme discutido em baixo.
A cistoscopia sob anestia com hidrodistensão da bexiga foi considerada o procedimento padrão de ouro para o diagnóstico de cistite intersticial. Este método de estabelecimento de um diagnóstico foi desafiado por um estudo importante realizado por Waxman e colab. no Texas A&M (Journal of Urology, Volume 160, Nº 5, Novembro 1998, Páginas 1663–1667), no qual se verificou que quando as mulheres que eram submetidas a laqueação tubária realizavam uma citoscopia sob anestesia com hidrodistensão, as bexigas das mulheres sem sintomas não eram diferentes das bexigas das mulheres com diagnóstico de cistite intersticial que referiam sintomas. O artigo referia:
Resultados: Um total de 20 mulheres normais com uma idade média mais ou menos desvio padrão de 29 +/− 6 anos concordou em participar neste ensaio, durante a laqueação tubária por laparoscopia. As fotos dos locais da bexiga antes e após a distensão com 890 +/− 140 ml foram classificadas em 1,4 +/− 0,3 (antes da distensão) e em 3,1 +/− 1,1 (após a distensão), numa escala de 1 a 5. O aumento da classificação após a distensão, observado em indivíduos normais foi sobreponível, em grau e em proporção, ao observado em doentes com sintomas de cistite intersticial (8 a 19 doentes sintomáticos desta série preencheram os actuais critérios diagnósticos de cistite intersticial). Verificaram-se diferenças ligeiras mas significativas entre os locais da bexiga, mas não em termos de durações da distensão de 2 e 6 minutos.
Conclusões: Em mulhers assintomáticas, observaram-se lesões na mucosa da bexiga, tipicamente associadas a sintomas irritativos de esvaziamento e a dor pélvica, em doentes com diagnóstico de cistite intersticial.
PONTOS-GATILHO E CISTITE INTERSTICIAL: CÃIMBRA CRÓNICA NA PÉLVIS
Ao longo de mais de 20 anos de experiência clínica, identifricámos um grande número de pontos-gatilho miosfasciais, dolorosos (uma cãimbra crónica na pélvis provocada pelo stress) nos músculos pélvicos internos e externos, em doentes com diagnóstico prévio de CI. Compreendemos que com o decorrer do tempo, normalmente décadas, este circulo vicioso de ansiedade crónica, manifesta-se sob a forma de contração do pavimento pélvico até a um ponto de já não conseguir relaxar, tornando-se doloroso e disfuncional. Sabemos que, muitas vezes, o local onde os doentes sentem a dor não é onde está a origem da dor, um ponto crucial, uma vez que o tratamento médico convencional centra-se, muitas vezes, no estado de dor identificado e não na origem da dor. O Protocolo de Wise-Anderson trata o stress, que é o que julgamos estar inicialmente na origem da dor e trata directamente a dor pélvica.
INTERRUPÇÃO DO CICLO TENSÃO-DOR-VIGIL NCIA PROTETORA-ANSIEDADE
Tension-anxiety-pain-protective guarding self-feeding cycle
O objectivo do Protocolo de Wise-Anderson é interromper o ciclo de tensão-ansiedade-dor-vigilância protetora. A forma mais eficaz de acalmar a ansiedade, segundo o nosso protocolo, é dotar os nossos doentes de competências para se autoajudarem e assim conseguirem reduzir a dor e os sintomas relacionados. Os métodos para o fazer incluem o autotratamento periódico com fisioterapia interna e externa, a prática habitual de Relaxamento Paradoxal Estendido e o tratamento do pensamento negativo e ansioso que tende a resultar em pensamento catastrófico. O Protocolo de Wise-Anderson demonstrou reduzir a sensibilidade e a dor que é provocada pelos pontos-gatilho e a sensibilidade e a dor do pavimento pélvico de 7,5/10 para 4/10, ao fim de 6 meses.
Temos a forte convicção de que esta autonomia no autotratamento de pontos-gatilho é uma componente vital na capacitação dos nossos doentes face à sensação de impotência.
Damos formação sobre o Protocolo de Wise-Anderson em sessões de imersão mensais com a duração de 6 dias, realizadas em Santa Rosa, na Califórnia. Em baixo, apresentamos informações mais detalhadas sobre essas sessões.
A CISTITE INTERSTICIAL É UMA PERTURBAÇÃO LOCAL E SISTÉMICA
O alívio da cistite intersticial, com os seus sintomas desconcertantes e perturbadores, é o que esperam aqueles que procuram a ajuda de qualquer tratamento, quando vão a um médico. Contudo, os tratamentos médicos convencionais quase sempre interpretam mal a cistite intersticial. As soluções que estes tratamentos oferecem são, na melhor das hipóteses, parciais e de curta duração e, na pior das hipóteses, soluções como a intervenção cirúrgica ou determinadas injecções, que podem exacerbar o problema.
O erro fulcral do tratamento convencional é que não entende o facto da cistite intersticial ser um problema sistémico e local – sistémico no sentido de o sistema nervoso, que por norma está frequentemente excitado, comprimir de forma crónica os músculos pélvicos e local no sentido de as preocupações, a ansiedade e a excitação nervosa crónicas, em determinados indivíduos, resultarem em dor local e em disfunção dos músculos pélvicos. Sem tratar eficazmente estes dois aspectos, a cistite intersticial persistirá.
As sessões de 6 dias que oferecemos ao longo do ano, visam resolver as componentes local e sistémica da cistite intersticial, treinando os nossos doentes numa técnica avançada de autotratamento com fisioterapia interna e externa (tratamento local) e praticando o nosso protocolo de relaxamento, Relaxamento Paradoxal Estendido, que tem como objectivo reduzir a excitação diária do sistema nervoso.
PROTOCOLO DE WISE-ANDERSON
Sessão de Imersão de 6 Dias
Começámos a tratar uma série de disfunções do pavimento pélvico em doentes na Universidade de Stanford, em 1995, em consultas convencionais no consultório. Em 2003, reorganizámos o nosso tratamento numa clínica privada sob a forma de uma sessão de imersão com a duração de 6 dias, realizada em Santa Rosa, Califórnia. As sessões, limitadas a 14 doentes e oferecidas ao longo do ano, evoluiram no sentido da implementação do Protocolo de Wise-Anderson, um tratamento que ensina os doentes a reabilitarem os músculos do pavimento pélvico cronicamente contraídos e a reduzirem a ansiedade diária. O Protocolo de Wise-Anderson, que é realizado diariamente em casa pelos doentes, que foram ensinados por nós a fazer autotratamento, ajudou muitos dos doentes a recuperarem a sua vida. O objectivo do nosso autotratamento é ajudar os doentes a não terem que procurar ajuda profissional adicional. Durante mais de uma década, a investigação documentou os nossos resultados relativos ao treino dos doentes em autotratamento
Para mais informações, consulte a página da nossas sessões, clicando aqui.
For questions about cost and eligibility please fill out the form below, email us at ahip@sonic.net or contact our office at +1 (707) 332-1492.
SINTOMAS DE CISTITE INTERSTICIAL (CI)
(A maioria dos nossos doentes tem, pelo menos, dois ou mais sintomas)
- A frequência urinária pode variar de incómoda a debilitante.
- Normalmente, a sensação é de que há sempre algo incómodo na bexiga/uretra/genitais.
- Regra geral, após a micção, os doentes não sentem a bexiga vazia, ficando com a sensação de que têm que urinar novamente.
- A frequência/urgência urinária pode resultar na sensação de ter que estar próximo de uma casa de banho. Por vezes, é difícil de conter a vontade de urinar, quando surge essa necessidade.
- Quando se está num cinema ou se vai a um evento desportivo etc., escolhe-se normalmente um ligar na coxia, para se estar preparado para sair facilmente.
- Alguns doentes sentem que a sua vida gira em torno de estar próximo de uma casa de banho.
- A urgência e a frequência urinárias podem privar o doente do sono devido à frequência com que se levanta durante a noite, ou devido à dificuldade que o doente tem em voltar a adormecer depois de ter acordado.
- A disúria pode ser muito dolorosa e assim, a micção torna-se uma grande provação, gerando ainda mais dor.
- O ardor ou a dor na micção é, muitas vezes, desconcertante e está associada a disfunção do pavimento pélvico.
- Por vezes, os doentes não sentem dor durante a micção, apenas após a micção.
- Quando se consegue resolver o espasmo crónico e a contração miofascial dos músculos pélvicos em muitos dos nossos doentes consegue resolver-se igualmente a disúria.
- A noctúria é, muitas vezes, um problema importante porque o sono do doente é de tal forma perturbado que este(a) está permanentemente exausto(a).
- A exaustão decorrente da privação do sono tende a alimentar o ciclo de tensão, dor, vigilância protetora e ansiedade.
- Nos homens, este é um sintoma importante para avaliar, do ponto de vista médico, se a origem da redução do fluxo urinário está no aumento do volume da próstata ou se tem outra origem.
- Algumas pessoas com dor pélvica de origem muscular têm que esperar até que o fluxo urinário ter início.
- A hesitação da micção pode agravar-se quando se retém a urina mais tempo do que o que é confortável (porque especulamos que a contração dos músculos que seguram a urina pode dar origem a uma espécie de espasmo que leva tempo a libertar-se aquando da micção).
- O fluxo urinário reduzido pode ser um sintoma que contribui para a baixa autoestima e para a hipocondria, especialmente nos doentes mais novos.
- Quando os sintomas urinários fazem parte da sensação de dor pélvica crónica de origem muscular, após a reabilitação do pavimento pélvico, o fluxo urinário pode melhorar.
- O períneo é um dos locais de dor pélvica mais frequentes. É um órgão íntimo, pode doer 24 horas por dia, 7 dias por semana e pode ser bastante doloroso.
- O períneo é o local onde se liga a maioria dos músculos do pavimento pélvico e, por conseguinte, tem muitas fontes de dor referida (dor sentida num local distante do foco causador da dor) e pode ser num lado ou noutro.
- O períneo é muitas vezes o local que dói quando se anda de bicicleta.
- O períneo e o esfíncter anal são partes do corpo em que os doentes têm uma sensação de “estarem a sentar-se numa bola de golfe”.
- A dor do períneo pode agravar-se quando sentado ou ao ficar de pé.
- Num estudo realizado em Stanford em 2009 relacionado com o nosso trabalho e que foi publicado no Journal of Urology, verificou-se que 79% dos indivíduos se queixavam de dor perineal.
- No nosso estudo de 2009, demonstrámos que todos os músculos abdominais e pélvicos principais referem dor perineal (músculo reto abdominal, músculo adutor magno e o músculo coccígeo).
- O ato de estar sentado é um dos maiores sofrimentos e o mais assustador envolvido na dor pélvica, tornando todos os aspetos da vida normal difíceis.
- O ato de estar sentado pode despoletar ou exacerbar o desconforto/a dor/os sintomas e pode provocar dor na parte da frente ou na parte de trás da pélvis, ou em ambas as partes.
- A dor quando sentado tem geralmente início de forma mais ligeira de manhã, mas vai aumentando depois do doente estar sentado ao longo do dia, podendo perdurar durante a noite.
- Os doentes procuram muitas vezes assentos almofadados no restaurante, porque o ato de estarem sentados é deveras desconfortável.
- A dor quando sentado pode tornar extremamente difícil o ato de estar sentado com os amigos ou a família e socializar.
- Pode ser difícil andar de avião ou conduzir qualquer distância sem ter dor.
- Por vezes, os doentes têm que aguentar esta incapacidade uma vez que não conseguem trabalhar porque o seu trabalho implica estar sentado.
- A dor na ponta e no corpo do pénis é um sintoma frequente.
- A dor peniana é por vezes acompanhada de vermelhidão na pele da ponta do pénis.
- Por vezes, a fricção do pénis contra a roupa interior e as calças é desconfortável.
- A dor genital é geralmente referida (dor sentida num local distante do foco causador da dor) decorrendo da parte anterior do elevador do ânus e, em certos doentes, pode ser um dos sintomas mais simples de resolver.
- A dor suprapúbica (dor acima do osso púbico) é um sintoma frequente.
- A dor suprapúbica é frequente em doentes com frequência, urgência e hesitação urinária e com outros sintomas na região anterior.
- Por vezes, ao exercer pressão nesta área, a dor pode irradiar para a área anorretal (ânus e reto) e, por vezes, também se refere nesta região dor vesical.
- A dor pode ocorrer em qualquer um dos lados ou no meio.
- A dor no cóccix é frequente.
- É tipicamente uma dor referida (dor sentida num local distante do foco causador da dor), irradiando do pavimento pélvico ou dos músculos ligados ao cóccix e não propriamente no cóccix em si.
- Muitos dos doentes que observamos e nos quais o cóccix foi removido não sentiram, regra geral, qualquer alívio da dor. A dor do cóccix está muitas vezes relacionada com dor após defecação.
- A lombalgia é frequente e, muitas vezes, confunde os doentes e os médicos porque os sintomas são referidos (dor sentida num local distante do foco causador da dor), irradiando dos músculos do pavimento pélvico, não da região lombar.
- O desconforto pode ocorrer num lado ou noutro, ou pode migrar de um lado para o outro.
- Há um alívio após a defecação quando os músculos contraídos do pavimento pélvico relaxam.
- O desconforto após defecação pode ser particularmente desconcertante se despoletar sintomas mais fortes para o resto do dia.
- Pouco se escreveu sobre este sintoma quando ocorre na ausência de hemorroidas ou de fissuras anais, porém, segundo a nossa experiência, trata-se de um sintoma frequente.
- O mecanismo de defecação envolve geralmente o enchimento do reto com fezes, que depois envia um sinal para o esfíncter anal interno e para o músculo puborretal para relaxar, despoletando urgência em defecar.
- Quando as fezes passam pelo esfíncter anal relaxado e são expelidas para fora do organismo, o esfíncter anal interno fecha-se reflexivamente.
- Quando alguém tem dor pélvica e refere exacerbação dos sintomas após defecação, sugerimos que o esfíncter anal interno tem tendência a fechar-se excessivamente.
- Ou seja, contrai-se ainda mais do que se contraía antes da defecação e, por vezes, parece gerar-se uma espécie de espasmo doloroso.
- A dor após defecação parece ocorrer com menos frequência quando se está relaxado e sem pressa e o que quer que seja que possa contribuir para um estado mais relaxado durante uma ida à casa de banho, pode reduzir este sintoma.
- A resolução da dor após defecação nos nossos doentes tende a ocorrer à medida que há uma libertação total da tensão crónica dos músculos pélvicos.
- O interesse sexual reduzido é um sintoma frequente que está associado à dor pélvica.
- Na dor pélvica de origem muscular, não há, regra geral, patologia das estruturas físicas envolvidas na atividade sexual.
- A nossa opinião é que a líbido reduzida é uma mistura de ansiedade, de debilidade da autoestima e de dor pélvica e, todos estes fatores atenuam a excitação sexual e o interesse sexual.
- A resolução da dor e da disfunção dos músculos pélvicos geralmente resolve a líbido reduzida.
- A parte mais assustadora da dor pélvica é o pensamento catastrófico, de que a dor nunca desparecerá.
- A maioria dos doentes com dor pélvica crónica está preocupada com a dor que sente.
- A ansiedade e o pensamento catastrófico distraem a atenção dos doentes da sua vida e pinta um quadro inaceitável do futuro.
- O isolamento social decorre, muitas vezes, da dor pélvica e pode afetar negativamente o gozo de qualquer momento.
- A dor pélvica rouba ao doente a capacidade de estar completamente presente na sua relação com a família e com os amigos, o que depois, também afeta grandemente a família, os amigos ou os parceiros dos doentes afetados.
- Os parceiros dos doentes são afetados devido à retração do doente em ter relações sexuais, à recusa em sair e em fazer coisas com outras pessoas, no planeamento de viagens, na parentalidade, na socialização e na realização de atividades normais de parceria ou no casamento.
- Há quase sempre uma debilidade da autoestima quando o doente tem dor pélvica, uma vez que este está quase sempre preocupado com o facto de que ninguém queira estar com ele.
- A perturbação do sono é um sintoma frequente.
- Muitos doentes acordam ansiosos, a pensarem se a dor desapareceu, e dececionados a cada dia que passa por a dor não ter desaparecido.
- Os doentes acordam, ou para urinar, ou devido à dor e à ansiedade.
- Escrevemos um artigo sobre o aumento precipitado dos níveis de cortisol durante o período da manhã, nos doentes com dor pélvica. “Cortisol e os doentes com prostatite crónica” – Associação Americana de Urologia, Poster 2007.
- O abandono e a desesperança são o verdadeiro sofrimento associado à dor pélvica crónica.
- O abandono decorre da incapacidade do doente em travar a dor/desconforto, o que é esgotante e assustador.
- A desesperança dos doentes com dor pélvica surge quando não vêm nada na linha do horizonte que os possa ajudar.
- A atividade sexual é dolorosa durante ou após o ato.
- Sente-se dor na parte exterior da vagina, na parte interior ou em ambas.
- O exame pélvico, no qual se faz a palpação dos pontos-gatilho, pode muitas vezes recriar sintomas de dor durante a atividade sexual.
- Na nossa prática clínica, verificámos que as pessoas com CI têm, regra geral, muitos pontos-gatilho na parte anterior (na frente), no músculo reto abdominal e nos músculos da região anterior do elevador do ânus e do obturador interno, localizados no interior da pélvis.
- Na nossa experiência a fisioterapia autoadministrada do pavimento pélvico e a redução da ansiedade desempenham um papel importante na resolução dos sintomas.
- A atividade sexual pode ser dolorosa durante ou após o ato.
- Sente-se dor no exterior ou no interior da vagina, ou em ambos.
- O exame pélvico, no qual é feita a palpação dos pontos-gatilho, pode muitas vezes recriar os sintomas de dor durante o sexo.
- Moldwin e colab. referiram num artigo publicado no Journal of Urology que determinados alimentos agravam os sintomas de cistite intersticial. Eles referem: há um grande coorte de doentes com síndrome de bexiga dolorosa/cistite intersticial nos quais os sintomas são exacerbados pela ingestão de determinados alimentos.
- Os alimentos mais frequentemente referidos e que causam mais problemas foram o café, chá, bebidas gasosas, bebidas alcoólicas, citrinos e sumos, adoçantes artificiais e pimenta.
- Contudo, tivemos doentes que referiram um agravamento dos sintomas com certos alimentos e que não tinham indicação de cistite intersticial, pelo que a sensibilidade aos alimentos não é um marcador definitivo de CI.
- O stress vulgar, tal como o stress extraordinário, têm tendência a aumentar os sintomas.
- Quando o stress despoleta a dor pélvica, tem tendência a despoletar também o ciclo de tensão-ansiedade-dor-vigilância protetora, que persiste depois do stress desparecer.
- A cistite intersticial pode cursar com outras doenças, tais como síndrome do intestino irritável, fibromialgia, vulvodinia, vestibulite vulvar, disfunção do pavimento pélvico, síndrome de Reynaud e enxaqueca, entre outras.
- É frequente alguns doentes com diagnóstico de CI terem sofrido traumas de infância, ansiedade e, presentemente, sofrimento emocional significativo.
O QUE É QUE POR VEZES PODE AJUDAR TEMPORARIAMENTE:
- A água quente e o calor ajudam, muitas vezes, temporariamente.
- O clima frio exacerba os sintomas, em alguns destes doentes.
- A família de fármacos designada por benzodiazepinas pode muitas vezes aliviar os sintomas durante algumas horas, estes fármacos quando usados competentemente, são úteis.
- As benzodiazepinas criam habituação pelo que, quando usadas regularmente para a dor pélvica, podem perder a eficácia.
- As benzodiazepinas provocam, regra geral, cansaço, pelo que não devem ser usadas quando se tem que conduzir ou ficar vigilante.
- As sestas ou as férias podem, por vezes, ajudar a reduzir a dor.
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